创伤性膈疝15例临床治疗

[摘 要 ] 目的:探讨创伤性膈疝的诊治方法.方法:对2004年7月~2007年12月我科收治的15例创伤性膈疝进行总结评价.结果:14例治愈出院,术中死亡1例,术后发生并发症6例.结论:早期明确诊断与及时正确的手术方法可以提高疾病的治愈率.

[关 键 词 ] 创伤性膈疝;诊治

[中图分类号]R655[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2008)10(b)-146-01

随着现代交通的发达,城市建设的发展等原因引起的重度创伤、胸腹部联合伤等逐渐增加,创伤性膈疝发病率逐渐增高.由于创伤性膈疝多出现在严重胸腹外伤的患者,因膈肌破裂,腹腔脏器便易因腹内压升高而突入胸腔,形成膈疝.创伤性膈疝临床少见,其临床表现复杂,常合并胸腹脏器的损伤,容易误诊或漏诊.我科于2004年7月~2007年12月收治15例创伤性膈疝患者,现总结分析如下:

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例,其中,男性11例,女性4例,年龄10~65岁,平均34.2岁,以青壮年居多.开放性伤9例,闭合性伤6例.致伤原因:刀刺伤6例,车祸伤4例,坠落伤4例,挤压伤1例.伤后至入院时间1~5 h.

1.2 临床表现及诊断方法

本病的主要临床表现为:胸闷,呼吸困难,腹痛,恶心,呕吐.3例伴不同程度的休克及昏迷.胸部X线检查9例,发现膈下游离气体6例,胸腔胃泡影3例.胸膜腔穿刺抽出食物沉渣1例.B超检查2例,CT检查2例,胸腔镜确诊1例.其中,合并肋骨骨折4例,肺裂伤1例,肝脾破裂2例,胃肠破裂2例,骨盆骨折2例;术前诊断13例(90.5%),术后诊断2例(9.5%).

1.3 治疗

1.3.1 一般术前处理放置胃管,持续胃肠减压.液气胸明确者先给于胸腔闭式引流.呼吸困难者给予吸氧.积极输血、补液、抗体克等治疗.

1.3.2 手术处理本组病例均在入院后72 h内行手术治疗,手术方式主要是还纳腹腔脏器,修补膈肌,同时清除失活组织,修补或切除破裂脏器.其中,剖胸探查9例,剖腹探查2例,同时剖胸剖腹探查3例,经胸腔镜修补1例.另骨折均作相应处理.

2.结果

本组15例中,治愈14例,治愈率为93.3%.因张力性气胸未能及时纠正术中死亡1例.术后发生并发症6例(40.0%),其中,胸腔积液3例,心功能不全1例,继发出血1例,真菌感染1例,经积极非手术治疗均痊愈.

3.讨论

创伤性膈疝多发生于严重胸腹外伤的患者,因膈肌破裂,腹腔脏器便易因腹内压升高而突入胸腔,形成膈疝.创伤性膈疝临床少见,其临床表现复杂,常合并胸腹脏器的损伤,容易误诊或漏诊.创伤性膈疝合并休克、昏迷的闭合性损伤者,病情危重,伴随的颅脑、胸腹部、四肢等复合伤往往掩盖了膈疝的症状和体征,难以定性定位诊断.为了提高诊断,笔者总结以下几点:①膈肌为位于胸腹腔之间的向上隆凸的一个扁肌,其隆凸部分称膈穹隆.当用力呼气时,膈穹隆的最高点右侧约平第4肋,左侧者约平第5肋;用力吸气时,膈穹隆的最高点比呼气时约低3 cm[1].因本组为从第四前肋到脐之间的外伤患者,都应考虑肌破裂的可能.②下腹部、骨盆、胸背挤压伤的患者因腹内压急剧增加,有膈肌破裂的可能.③外伤患者胸腹部同时出现症状和体征是本病的主要特征.④胸部闻及肠鸣音是本病的特有体征. ⑤胸部X线和CT检查是诊断创伤性膈疝的重要方法.床边X线短期复查可诊断迟发性膈疝,X线检查主要表现为:胸腔内胃泡影、胃肠充气和液平影,胸腔内有可疑的脏器影、纵隔移位.由于X线检查是大多数患者入院时的必要措施,因此应熟悉其表现.CT检查具有分辨力高、图像无重叠的优势,可发现胸腔内的腹部组织和器官,了解上腹部解剖结构的变化.它还能明确肝、脾、肾、膈肌情况以及胸腹积气、积血、心包填塞等情况.⑥B超对创伤性膈疝有较高的诊断价值[2],无创伤,重复性好,其典型超声影像特征是:膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影.⑦胸腹穿刺简单易行,可提示胸腹是否有积气积液,但要注意胸腔负压可将腹腔积血吸入胸腔而导致腹穿阴性的可能.对诊断已明确的患者,则不宜再行胸腔穿刺.⑧对可疑患者可行胸腔镜检查明确诊断.⑨对于难以确诊或病情严重不允许作复杂检查而有胸腹探查指征者,应果断进行手术探查[3].

创伤性膈疝确诊后,在抗体克的同时应及时手术治疗.手术径路视患者胸腹部伤情而定,按先重后轻的原则,首先处理致命伤,术式要简单有效[4,5].①入院时间早、高度怀疑合并腹腔脏器破裂者,应选择经腹切口,便于处理腹腔内病变.②伤后时间长者,多有胸腔粘连,经胸切口分离粘连、显露膈肌较容易,但对肝脾破裂的处理相对被动.③不论何种手术方式及径路,术前均应常规放置胸腔引流管,采用气管插管麻醉[6].

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[参考文献]

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(收稿日期:2008-03-23)